Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Дисплазия тазобедренного сустава». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Недоразвитие и неправильное формирование тазобедренного сустава происходят при нарушении внутриутробного развития ребенка в связи с нарушениями закладки, развития и дифференцировки опорно-двигательного аппарата малыша (от 4-5 недели внутриутробного развития до становления полноценной ходьбы).
У малыша признаки дисплазии тазобедренного сустава в форме вывиха можно диагностировать еще в родильном доме. Неонатолог должен внимательно осмотреть ребенка на наличие подобных отклонений при определенных осложнениях беременности.
В группу риска попадают дети, которые относятся к категории крупных, малыши с деформированными стопами и с отягощенной по данному признаку наследственностью. Кроме того, внимание обращают на токсикозы беременности у матери и пол ребенка. Новорожденные девочки подлежат обязательному обследованию.
Методы обследования:
- Ультразвуковая диагностика – это эффективный метод выявления отклонений в строении суставов у детей первых трех месяцев жизни. УЗД может проводиться многократно и допускается при обследовании новорожденных. Специалист обращает внимание на состояние хрящей, костей, сочленений, вычисляет угол углубления тазобедренного сустава.
- Артроскопия, артрография проводятся в тяжелых, запущенных случаях дисплазии. Эти инвазивные методы требуют общего наркоза для получения детальной информации о суставе.
- КТ и МРТ обеспечивает получение полной картины патологических изменений в суставах в различных проекциях. Необходимость такого обследования появляется при планировании оперативного вмешательства.
- Рентгенограмма не уступает по достоверности ультразвуковой диагностике, но имеет ряд существенных ограничений. Тазобедренное сочленение у детей младше семи месяцев просматривается плохо в силу низкого уровня окостенения этих тканей. Детям первого года жизни не рекомендовано облучение. Кроме того, уложить подвижного малыша под аппарат с соблюдением норм симметрии проблематично.
- Внешний осмотр и пальпация проводится с целью выявления характерных симптомов заболевания. У грудничков дисплазия тазобедренных суставов имеет признаки, как вывиха, так и подвывиха, которые клинически выявить затруднительно. Любые симптомы отклонений требуют более детального инструментального обследования.
Лечение дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных
Современное консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных детей проводится по следующим основным принципам:
- придание конечности идеального для вправления положения (сгибание и отведение);
- максимально раннее начало;
- сохранение активных движений;
- длительная непрерывная терапия;
- использование дополнительных методов воздействия (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия).
Достаточно давно было замечено, что при положении ножек ребенка в отведенном состоянии, наблюдается самовправление вывиха и центрация головки бедренной кости. Эта особенность положена в основу всех существующих ныне методик консервативного лечения (широкое пеленание, подушка Фрейка, стремена Павлика и т.п.).
- Без адекватного лечения дисплазия тазобедренных суставов у подростков и взрослых приводит к ранней инвалидизации, а результат терапии напрямую зависит от сроков начала лечения. Поэтому первичную диагностику проводят еще в роддоме в первые дни жизни младенца.
- Сегодня ученые и клиницисты пришли к выводу о недопустимости применения у младенцев до шестимесячного возраста жестких фиксирующих ортопедических конструкций, ограничивающих движения в отведенных и согнутых суставах. Сохранение подвижности способствует центрации головки бедренной кости, и увеличивает шансы на излечение.
Консервативное лечение предусматривает длительную терапию под контролем УЗИ и рентгенологического исследования.
Дисплазия тазобедренного сустава (от греч. dys — нарушение, plaseo — образую) – врожденная патология, которая может становиться причиной подвывиха или вывиха бедра. Степень недоразвития сустава может сильно различаться – от грубых нарушений до повышенной подвижности в сочетании со слабостью связочного аппарата. Для предотвращения возможных негативных последствий дисплазию тазобедренного сустава необходимо выявлять и лечить в ранние сроки – в первые месяцы и годы жизни малыша.
Дисплазия тазобедренного сустава относится к числу широко распространенных врожденных патологий. По данным специалистов в сфере травматологии и ортопедии, средняя частота составляет 2-3% на тысячу новорожденных. Отмечается зависимость от расы: у афроамериканцев она наблюдается реже, чем у европейцев, а у американских индейцев – чаще, чем у остальных рас. Девочки болеют чаще мальчиков (примерно 80% от всех случаев).
Профилактические меры
Бывают случаи, когда заболевание развивается постепенно. Для предупреждения появления ДТБС рекомендуется профилактика. К профилактическим методам относятся:
- Широкое пеленание (рекомендуем прочитать: как осуществляется широкое пеленание при дисплазии тазобедренных суставов: видео). Оно способствует правильному развитию суставов ребенка.
- Специальные приспособления по возрасту. К ним относятся переносные слинги и кенгуру, позволяющие малышу во время их использования обхватывать туловище матери (подробнее в статье: со скольки можно носить ребенка в кенгуру или переноске на гpyди?). Бедра ребенка при этом находятся в нужном расположении.
- Гимнастика и массаж (см. также: динамическая гимнастика для новорожденных). Легкие массажные движения расслабляют мышцы, а небольшая физическая нагрузка укрепляет их.
Формы развития дисплазии
Существуют следующие типы или формы дисплазии:
- Ацетабулярная (дисплазия ветлужной впадины). Характеризуется патологией ветлужной впадины тазовой кости, происходит её уплощение, возникают нарушения в хрящах лимбуса. Сустав, вместе с головкой и мышцами нормально не развиваются.
- Ротационная появляется, когда у ребёнка задерживаются в развитии суставы. Два важных сустава плохо функционируют между собой -тазобедренный и коленный. Проявляется в виде детской косолапости.
- Эпифизарная (дисплазия проксимального отдела кости бедра). Характерно появление болевых симптомов и деформации ног. Нарушается движение в тазобедренном суставе. Окостеневает головка сустава, и он становится хрупким. Поэтому происходят изменения в положении шейки бедра.
- Транзиторная дисплазия – это изменение формы головки бедренной кости. Эта стадия считается наиболее опасной. Она случается чаще с девочками. В данном случае происходит нарушение анатомии суставов. Нарушается состояние связок. Иногда головка выходит за пределы впадины.
Классификация и оценка состояния тазобедренного сустава
Состояние тазобедренных суставов оценивается на основании данных ультразвукового и рентгенологического исследования. УЗИ скрининг проводится по методике R.Graf (1984)
Основные преимущества УЗИ-скрининга:
- Максимально ранняя диагностика патологии тазобедренного сустава (“золотой стандарт” проведения – в родильном доме)
- Сокращение сроков консервативного лечения!!!
- Значительное снижение вероятности проведения хирургических вмешательств!
- Отсутствие лучевой нагрузки
Существует несколько типов строения тазобедренного сустава, согласно критериям оценки R.Graf:
1а тип – зрелый тазобедренный сустав
1б тип – транзитроный – как правило, характерен для недоношенных детей и не требует ортопедического лечения
2а тип – незрелый тазобедренный сустав. У детей до 3х месяцев жизни подобный тип расценивается как функциональная незрелость и не требует ортопедического лечения, у детей старше 3х месяцев подобные изменения считаются патологической незрелостью и требуют лечения, а сам тип является 2б
2в – предподвывих бедра
3 – подвывих бедра
4 – вывих бедра
У детей старше 3х месяцев в дополнение к УЗИ-исследованию выполняется рентгенографическое исследование. До этого возраста лучевые методы исследования не являются информативными, поскольку отсутствует должная оссификация костных структур тазобедренного сустава и проведение их адекватной оценки крайне затруднено.
На сегодняшний день в мировой практике степень дисплазии тазобедренных суставов определяют по данным лучевого исследования согласно классификации, разработанной Международным институтом дисплазии тазобедренных суставов (International Hip Dysplasia Institute), которая основывается на соотношениях между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.
- Первая степень – тазобедренный сустав без патологии
- Вторая степень (подвывих бедра) — головка бедренной кости смещена краниально, но находится ниже верхне-латерального края истинной вертлужной впадины
- Третья степень (маргинальный вывих бедра) — головка бедренной кости смещена краниально и находится на уровне верхне-латерального края истинной вертлужной впадины
- Четвертая степень (надацетабулярный вывих бедра) — головка бедренной кости располагается выше верхне-латерального края истинной вертлужной впадины
1. Почему возникает дисплазия тазобедренного сустава?
Нарушения формирования тазобедренных суставов возникают ещё в период внутриутробного развития ребёнка, однако точные причины появления ДТС современной медицине пока не известны. Считается, что на вероятность развития ДТС влияют такие факторы, как наследственность, инфекционные болезни в период беременности, неблагоприятная экологическая обстановка, вредные привычки беременной женщины (наркомания и алкоголизм), а также тазовое предлежание плода.
2. Всегда ли дисплазия тазобедренного сустава ведёт к врождённому вывиху бедра?
Всегда, но иногда более заметная симптоматика патологии проявляется только в возрасте, когда ребёнок начинает самостоятельно вставать, ходить и пр.
3. Могут ли вылечить врождённый вывих бедра мануальные терапевты?
Нет, не могут. Нужно понимать, что ВВБ — это не простой травматический вывих, а следствие неполноценности самого тазобедренного сустава. Опытный мануальный терапевт может в некоторых случаях вправить сустав на место, но это не отменяет последующей необходимости ношения отводящих ортезов или даже хирургического вмешательства, поскольку без устранения первопричины (ДТС) проблема будет обнаруживаться снова и снова.
4. Не лучше ли сразу оперировать дисплазию тазобедренного сустава?
Хирургическое вмешательство в формирующийся сустав не принесёт никакого положительного результата, а потому ДТС у ребёнка всегда стараются устранить ношением отводящих ортезов, применяемых как часть комплексного лечения патологии.
5. Как своевременно обнаружить врождённый вывих бедра?
Диагностика вывиха бедра считается уже запоздалой. Оптимальный вариант — это выявление ДТС до наступления подвывиха или вывиха. Чтобы своевременно обнаружить ДТС, ребёнок должен быть осмотрен ортопедом в первые дни после рождения, причём с обязательным проведением УЗИ тазобедренных суставов, а потом ещё раз осмотрен аналогичным образом на 3-м месяце жизни или раньше при наличии подозрения на ВВБ.
6. Можно ли выявить дисплазию тазобедренного сустава на внутриутробной стадии?
К сожалению, пренатальная диагностика пока не располагает достаточным инструментарием, чтобы уверенно обнаруживать ДТС на внутриутробной стадии, а потому проверять ребёнка на наличие таких отклонений нужно сразу после рождения.
Когда можно заподозрить дисплазию?
Существует множество вариантов определения дисплазии, но их точность вызывает сомнения:
- Самый популярный способ, о котором слышала, пожалуй, любая мама – по асимметрии кожных складок. Каждый человек — это индивидуальность, поэтому развитие подкожной клетчатки вовсе не показатель.
- Разная длина ног. Редко можно заподозрить дисплазию по такому критерию. Мало кому удаётся увидеть невооруженным взглядом разницу, ведь многое зависит от укладки малыша.
- Ограничение подвижности ноги. Это замечают у детей старше года, но особо бдительные дедушки и бабушки могут обратить внимание и раньше. Причиной является маленький памперс, неудобный матрац и ряд других нюансов. Этот способ надёжностью не располагает.
«Золотым стандартом» диагностики принято считать рентгенографическое исследование, которое расставляет все точки над «і». Его необходимо проходить в три месяца, всем деткам без исключения, для своевременной диагностики заболевания.
Более современной и методикой считается ультразвуковое исследование. Его часто используют в больницах, но это лишь пустая трата денег и времени, ведь полученные данные не показывают точной и полной картины патологии.
ДТС— заболевание, характеризующееся недоразвитием в процессе эмбриогенеза всех элементов, участвующих в образовании сустава:
- связок;
- хрящей;
- костных поверхностей;
- мышц;
- невральных структур.
В медицинской литературе можно встретить синоним — врожденный вывих бедра.
Различают три степени тяжести заболевания:
- 1 степень (предвывих) — наблюдается недоразвитие костно-хрящевых элементов; мышечно-связочный аппарат не изменен. Отклонение головки бедренной кости отсутствует.
- 2 степень (подвывих) — на фоне характерных проявлений предвывиха наблюдается смещение (дислокация) головки бедренной кости кверху и кнаружи.
- 3 степень (вывих) — тяжелая форма, головка бедра не контактирует с вертлужной впадиной, контакт суставных поверхностей отсутствует.
На рисунке отражены типы ДТС.
Из копилки врача-ортопеда — клинический пример
Пациентка Ира К., возраст — 8 месяцев. Выставлен диагноз: «дисплазия правого тазобедренного сустава 2 степени». Проходила периодически курсы амбулаторного лечения без положительной динамики, что послужило основанием для госпитализации в травматологическое отделение детской городской больницы.
При поступлении в стационар врач выявил:
- укорочение левой нижней конечности на 1 см;
- ограничение отведения в суставах до 70 градусов;
- асимметричное положение ягодичных и бедренных складок.
Рентгенологическое исследование — отсутствие головок бедренных костей, гипоплазия (недоразвитие) ведущих элементов тазобедренного сустава справа.
Проведено следующее лечение:
- операция под общим наркозом — удлинение приводящих мышц бедра;
- лейкопластырное вытяжение на протяжении 3 недель с последующим закрытым вправлением головки правой бедренной кости и наложением гипсовой повязки;
- через 3 месяца гипсовая повязка удалена;
- осуществлено наложение шины Виленского;
- дозированная нагрузка на пораженную нижнюю конечность.
После лечения выполнена контрольная рентгенограмма: вывих головки правой бедренной кости вправлен.
С 6 месяцев Ире разрешено ползать.
Следующий этап — реабилитационное лечение (с периодичностью 1 раз в 3 месяца), которое включало:
- гимнастические упражнения, направленные на разработку пораженного сустава;
- физиотерапевтическое лечение (амплипульстерапия, электрофорез, массаж нижних конечностей, грязелечение);
- гипебарическая оксигенация;
- витамины группы В;
- диетотерапия;
- препараты, направленные на восстановление хрящевой структуры.
В возрасте 1 год 1 месяц шина Виленского удалена, разрешена дозированная статическая нагрузка. На рентгенограмме, выполненной в этом возрасте, — полное отсутствие признаков ДТС справа.
Объем движений в пораженном суставе восстановился полностью. Болевого синдрома у ребенка нет.
Ире рекомендовано: регулярное посещение ортопеда (1 раз в 3 месяца), занятие лечебной физкультурой, массаж нижних конечностей, дозированная физическая нагрузка.
Из вышеуказанного можно сделать вывод: дисплазия тазобедренного сустава является курабельным (излечимым) заболеванием. Полное выздоровление возможно при условии своевременного обращения к ортопеду и полного выполнения всех рекомендаций.
Симптомы и признаки ДТС
Дисплазия тазобедренного сустава может не вызывать симптомов, пока человек не станет подростком или молодым взрослым. Это затрудняет своевременную диагностику. Но все же есть симптомы, по которым можно пораньше определить начавшееся заболевание.
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов:
- ограниченность движений;
- хромота, изменение походки;
- хруст в суставах, скованность;
- нестабильность позвоночника;
- приступообразный, длительный болевой синдром в тазу, колене, бедре, отдающий в нижнюю часть тела.
Показания к проведению УЗИ
Назначается при подозрении на дисфункции опорно-двигательного аппарата. Дисплазия тазобедренного сустава является распространенной врожденной аномалией, для которой характерно недоразвитие костных структур и других элементов. Выявление на ранних этапах прогрессирования позволяет полностью излечить дефект. Если дисплазия не лечится или обнаруживается слишком поздно, это вызывает вывих сустава, который мешает ребенку правильно ходить.
Основные показания к проведению УЗИ тазобедренных суставов у грудничков – это диагностика:
- асептического некроза и функциональной трансформации костных структур, остеохондропатий;
- врожденных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата (взаимосвязи суставов, костей, мышечных структур);
- вывиха, подвывиха и врожденной формы дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) в возрасте до 1 года;
- повреждений костей (остеоэпифиз, эпифиз).
- повреждений мягких тканей (связок, сухожилий и мышечных структур);
- синовитов и артритов.
Такие нарушения тазобедренного сустава, как дисплазия, субдислокация и вывих – не редкость. Поздняя диагностика приводит к деформирующему артриту тазобедренных суставов с возрастом (коксартрозу) и ограничениям в жизни пациента. Это предопределяет важность своевременной постановки диагноза и влияет на эффективность лечения, а также на прогноз.
Среди основных показаний следует выделить:
- наследственную предрасположенность;
- многоплодную беременность;
- длительный безводный период;
- ягодичное и тазовое предлежание.
Симптомы и показания для проведения УЗИ
Выделяют следующие причины появления дисплазии:
- патологии суставов в семье;
- ягодичное предлежание у детей;
- проживание женщины в зоне плохой экологии во время беременности;
- токсикоз и маловодие;
- инфекционные заболевания и плохое питание будущей матери.
Определенный фактор, из-за которого возникают нарушения в развитии суставов у детей, до сих пор не выявлен. Однако является возможным выделить ряд симптомов, указывающих на заболевание опорно-двигательной системы.
Показаниями к исследованию являются:
- отличие в глубине и симметрии кожных складок на ягодицах;
- ограничение в движении при разведении бедер;
- щелканье и хруст суставов;
- разная длина ног новорожденного;
- повышенный тонус нижних конечностей;
- наличие дисэмбриогенеза (асимметричное расположение ушей, грудная клетка имеет килевидную форму, укороченная шея и т.д.);
- рождение двойни, тройни и т.д.;
- малыш родился недоношенным;
- неврологические отклонения.
Долгосрочный результат лечения зависит от тяжести дисплазии, возраста постановки диагноза и лечения, а также от наличия концентрически уменьшенного тазобедренного сустава. Принято считать, что чем раньше начнется лечение пациента, тем выше вероятность хорошего результата, что подчеркивает важность ранней диагностики. Примерно 90 % неонатальных тазобедренных суставов с нестабильностью или легкой дисплазией разрешаются спонтанно с нормальными функциональными и рентгенологическими результатами.
Если дисплазия тазоберденных суставов диагностирована в возрасте до шести месяцев, лечение стременами Павлика позволяет добиться и сохранить сокращение бедра примерно у 95 % пациентов. Долгосрочное наблюдение важно для мониторинга остаточной дисплазии, которая может возникнуть у 20% пациентов после успешного лечения. После стабилизации тазобедренного сустава и выздоровления пациента после любых хирургических процедур рекомендуется ежегодное или двухгодичное наблюдение до достижения зрелости скелета.
Остаточная дисплазия после лечения или недиагностированная дисплазия может прогрессировать до остеоартроза. У большинства молодых людей, перенесших замену тазобедренного сустава, вызванную дисплазией, не было
Заподозрить дисплазию тазобедренного сустава может врач-неонатолог или педиатр при осмотре младенца в первые дни и недели жизни. Обращает на себя внимание характерная симптоматика:
1. Ассиметрия кожных складок: отмечается разница в расположении, форме и глубине залегания паховых, ягодичных и подколенных складок.
ВАЖНО
Данный признак неспецифичен для ТБЗ. Он может быть нормой для младенцев до 2 месяцев. Может отсутствовать при двусторонней дисплазии ТБС. Может быть следствием иной ортопедической или неврологической патологии.
2. Ограничение подвижности при отведении бедер: у здоровых младенцев до полугода ножки в норме свободно укладываются на горизонтальную поверхность стола. При ТБС подвижность ограничивается до 50-60° и меньше.
3. Симптом щелчка (он же симптом Маркса-Ортолани): лежащему на спине малышу сгибают ноги, а затем равномерно и постепенно отводят бедра в стороны. При тяжелых формах дисплазии на пораженной стороне определяется характерный щелчок — это головка бедренной кости входит в вертлужную впадину.
ВАЖНО
У детей первого месяца жизни симптом щелчка может наблюдаться в норме. Однако в более старшем возрасте он исчезает. Следует учитывать, что симптом Маркса-Ортолани неинформативен у детей первых недель жизни. Он наблюдается у 40% новорожденных, и в последующем часто бесследно исчезает.
4. Симптом укорочения бедра: характерен для врожденного вывиха бедра. Ребенок лежит на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. При этом одного его бедро короче другого.
В зависимости от выраженности патологических изменений суставных поверхностей, выделяют следующие степени дисплазии у детей до года.
Первым идет физиологическая незрелость сустава у новорожденного. У него изменены как костные структуры (они имеют другую форму), так и мягкие ткани (они более эластичные, не способны удерживать кости). Внешних изменений при этом нет: нижняя конечность выглядит нормально, все ее отделы пропорциональные. Это и есть истинная дисплазия у грудных детей, которая проходит при применении консервативных методов коррекции. Кости и хрящи в будущем разовьются хорошо, отклонений не будет.
1 степень, или предвывих. Головка бедренной кости немного смещена. Протекает обычно легко, двигательная активность сохраняется.
2 степень, или неполный вывих. Характеризуется выраженным нарушением расположения костных структур тазобедренного сустава. При движениях связки перерастягиваются, головка бедренной кости значительно смещается относительно костей таза.
3 степень, или истинный вывих. Сопровождается деформацией тканей, формированием контрактур, развитием коксартроза. Приводит к сильным болям, хромоте и инвалидизации. Это запущенная стадия, которая проявляется у взрослых с нелеченой дисплазией.