Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Пятое колесо системы медицинского страхования: что такое ДМС и кому оно нужно». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.
ДМС и ОМС: что общего и в чем отличия?
Конечно, не все терапевтические и операционные процедуры проходят по бесплатному полису ОМС. К тому же, качество предоставляемых услуг зависит только от конкретной поликлиники и работающего в ней персонала, от квалификации медработников. Также полис обязательного медицинского страхования не включает в себя стоимость транспортировки больного или покупку лекарств.
Полис ДМС (Добровольного медицинского страхования) представляет собой расширенный вариант медицинской страховки, в которую включены заранее определенные категории услуг в конкретном лечебном учреждении. Владелец полиса ДМС может самостоятельно выбрать, какие категории специалистов, виды лекарств и анализов будут вписаны в его страховку. Объем услуг и список лечебных учреждений можно расширить по выбору заявителя.
Кроме того, полис добровольного медстрахования позволит избежать лишних финансовых трат и сэкономить время, получить застрахованному лицу любые необходимые услуги вне очереди. Владелец страховки может обезопасить себя на будущее: например, оформить полис для дорогостоящего лечения в случае серьезных заболеваний и травм. Таким видом страхования пользуются путешественники, люди, чья работа связана с рисками для здоровья, любители активного отдыха и занимающиеся экстремальными видами спорта. Полис оформляется за счет средств владельца, страхователя либо работодателя (если организация сотрудничает со страховой компанией).
Виды полисов добровольного медицинского страхования
Главное отличие ДМС от обязательного медицинского страхования в том, что можно самому выбрать компанию и набор медуслуг. Чем дороже страховка, как правило, тем больше возможностей для качественного лечения она дает. Но это касается только индивидуальных полисов ДМС для физических лиц.
При корпоративном добровольном медицинском страховании перечень услуг выбирает работодатель. Такое страхование входит в обязательный для каждого работника фирмы соцпакет и является одной из мер солидности и престижности компании.
Обязательное страхование работает с государственными больницами и поликлиниками. По полисам ДМС можно лечиться также и в частных медицинских учреждениях. Действовать такой полис может в отдельном населенном пункте, регионе или субъекте РФ. Предусмотрены отдельные виды добровольных страховок для:
- легальных мигрантов — недорого, со скромным набором услуг, без этого полиса нельзя официально трудоустроиться в РФ;
- часто бывающих в дальнем зарубежье — страхование «Весь мир», включает авиатранспортировку, юридическую, дипломатическую и поисково-спасательную помощь;
- обычных загрантуристов — покрывает риски отравлений, острых болезней, травм во время поездок, это необходимо для визы;
- лечения последствий клещевых укусов, в том числе заболеваний, возникающих в их результате — болезни Лайма, энцефалита;
- нуждающихся в расширенном спектре стоматологических услуг.
Цена базового полиса медицинского страхования определяется полом, возрастом и состоянием здоровья страхователя, а также спецификой его работы и долей риска в профессиональной деятельности. Повышает стоимость каждая дополнительная опция, то есть медицинская услуга или входящая в обязательный список клиника.
В стандартном полисе добровольного медицинского страхования должен быть такой же набор лечебных мероприятий, как и в обязательной страховке. К ним относятся перечисленные в стандартах лечения:
- амбулаторная медицинская помощь, плановая и экстренная;
- врачебные специализированные консультации, при необходимости надомные;
- диагностические неинвазивные исследования, биохимические, цитологические и инструментальные;
- лечебные и физиотерапевтические процедуры;
- скорая и анестезиологическая помощь, экстренная реанимация и госпитализация.
Дополняют программу базового медицинского страхование набором услуг, не характерных для обязательного МС: косметических, стоматологических, связанных с лечением опасных инфекций или профессиональных заболеваний.
За дополнительную плату можно расширить обязательный для оплаты страховки список медучреждений, включить лечение в зарубежных клиниках.
Среди медицинских услуг, включенных в базовые программы ДМС, обычно нет помощи при следующих заболеваниях:
- сахарном диабете;
- хроническом гепатите;
- туберкулезе;
- алкоголизме и наркомании;
- эпилепсии.
Виды добровольного медстрахования
Существуют разные классификации ДМС, приведем основные.
1 По отношению к системе обязательного медстрахования:
- замещающее – используется вместо ОМС. В эту категорию попадает добровольное страхование людей, не участвующих в системе ОМС из-за высоких доходов, неофициально трудоустроенных или безработных, не вставших на учет в органах занятости и не получивших полис ОМС.
- параллельное – позволяет получать медуслуги, не входящие в программу госгарантий системы ОМС. Это, например, многие стоматологические услуги, реабилитационные процедуры, санаторно-курортное лечение, приобретение лекарств и так далее.
- расширенное – частично замещает (на более высоком уровне) услуги, оказываемые в рамках ОМС. Например, при госпитализации застрахованного определяют в платную палату с улучшенным питанием. Прийти к узкому специалисту можно не только в свою поликлинику, но и в один из нескольких указанных в полисе медцентров, причем прием ведется без очереди.
2 По форме оплаты получаемых в рамках ДМС услуг.
- компенсационное ДМС – застрахованный сам оплачивает медицинские процедуры, а затем страховая компания оплачивает предоставленные чеки и другие платежные документы из медучреждений. Такая страховка часто практикуется для топ-менеджеров крупных компаний, у которых есть средства для самостоятельной оплаты, а уровень компенсационных платежей высок за счет существенных отчислений работодателя страховщику по договору ДМС.
- возвратное ДМС – страхователь (работодатель) единовременно вносит оговоренную в полисе сумму, а затем при возникновении у работников страховых случаев средства берутся из нее, остатки за вычетом премии страховой компании по истечению срока могут быть возвращены страхователю. Сейчас такая схема практически не используется, поскольку страхователю она невыгодна.
- невозвратное ДМС – если сумма страховых взносов полностью не вычерпана, но страховые случаи имели место, возврата оставшихся средств не происходит. Это стандартное условие современных страховщиков. В нем заключена сама суть страхования – неравномерность выплаты страхователям при равных взносах за один и тот же продукт. Проще говоря, сегодня заплатил ты, завтра выплатят тебе.
Программа добровольного медстрахования – это способ получить медицинские услуги за счет страховой компании, уплатив ей страховые взносы. Оплатив полис, вы обращаетесь к врачу, и с этого момента начинает действовать система ДМС. Если ваш диагноз не выходит за рамки перечня указанных в страховом договоре, вы бесплатно сможете получить амбулаторное или стационарное лечение, экстренную помощь, качественную диагностику и другие услуги. Их полный перечень прописывается в полисе и зависит от размера страховых взносов.
В российских реалиях примерно 90% договоров ДМС являются корпоративными – заключаются организациями для своих работников. Личное добровольное медстрахование пользуется популярностью прежде всего у тех, кто имеет хорошие доходы и хочет получать услуги высокого уровня, не смешиваясь с толпой.
Стоимость полиса зависит от того, какой пакет услуг выбран. Базовый может стоить в несколько раз дешевле расширенного или полного, а цены на элитные индивидуальные полисы ДМС, включающие лечение за рубежом и консультации у мировых светил, могут превышать несколько сотен тысяч рублей. На цену полиса влияет возраст, пол клиентов, наличие хронических заболеваний.
Купить полис ДМС можно в любой страховой компании, предоставляющей эту услугу, но надежнее будет ориентироваться на ведущих страховщиков, давно работающих на рынке и имеющих помимо налаженных контактов в регионах сети собственных медучреждений.
К плюсам системы ДМС отнесем возможность самому выбирать медцентры из нескольких предложенных вариантов, экономить время, получать услуги более высокого качества по сравнению с системой ОМС и не беспокоиться о взаимоотношениях с медиками – этим занимается страховая компания. С точки зрения работодателя наличие ДМС в соцпакете повышает лояльность сотрудников, сокращает потери рабочего времени, позволяет экономить на налогах.
Минус у ДМС по большому счету один, но серьезный – это стоимость полиса. Именно поэтому индивидуальное страхование в большинстве случаев нерентабельно ни для страховщика, ни для клиента.
Телемедицина
- вопросы по состоянию здоровья
- расшифровка анализов и исследований
- советы по лечению и профилактике
Онлайн-консультации врачей разной специализации:
Дополнительно – помощь психолога.
Консультации проводят опытные специалисты.
Звонить можно круглосуточно из любой точки мира.
Кто может получить этот полис
Застраховать по договору ДМС можно любое физическое лицо, независимо от его гражданства:
- граждан РФ;
- граждан иностранного государства;
- лиц, не имеющих гражданства в принципе.
Нельзя застраховать лицо, которое страдает заболеваниями, средства на лечение которых выделяется из государственного бюджета.
Это такие заболевания (при условии официального подтверждения диагноза):
- саркоидоз;
- психические расстройства;
- венерические болезни;
- онкология;
- заболевания, требующие соблюдения карантинного режима:
- туберкулез в тяжелой стадии,
- тиф,
- чума,
- оспа и т. д.
Если обязательное медицинское страхование закон Российской Федерации обязывает оформлять всем гражданам страны, то ДМС относится к добровольному. Его оформляют для расширения возможностей медобслуживания. Покупают самостоятельно, но некоторые компании оформляют для своих сотрудников.
В зависимости от классификации, ДМС бывает:
- Относительно оформителя:
- индивидуальным. В данном случае человек оформляет ее самостоятельно, когда работодатель не желает брать на себя обременение по оплате страхового взноса, не трудоустраивает человека или же человек безработный;
- корпоративным. Компания покупает полисы по корпоративной схеме при количестве страхователей от 2 человек (зависит от компании) и чаще всего такой вариант является более выгодным;
- семейным. Обходится дешевле индивидуального, применяется для защиты рисков относительно семьи.
- По функциональности, актуальности:
- замещающая, когда человек не имеет полиса ОМС;
- параллельная, она же комплементарная. Расширяет перечень услуг по ОМС, улучшает их доступность: обслуживание вне очереди, покрытие расходов, которые обязательной страховкой не предусмотрены;
- расширенная. Предполагает добавление услуг, которые не присутствуют в ОМС, но не рассчитаны на лечение по имеющимся болезням.
- По схеме сотрудничества, что зависит от оплаты при выявлении болезни:
- компенсационная, по которой выплачивается возмещение на основании уже оплаченных чеков. Преимуществом является обслуживание в разных клиниках по разным видам оказания помощи. Оформляется работодателем;
- возвратная, доступная физлицам, компаниям. При наступлении страхового случая выплачивается сумма на лечение по полису. Если за период действия договора обращений по болезни не было, тогда часть средств возвращается;
- невозвратная, премиальная страховка. В первом случае выплаты по полису не производятся, если срок действия договора закончился. Основанием для выплаты является только обращение по страховому случаю. Во втором случае для покрытия расходов по страховке СК высчитывает некоторую сумму из той, которая идет на оплату лечения.
Перечень компаний, продающих договора добровольного медицинского страхования обширный. Разным является их уровень, стоимость страховок и услуги, что в них входят.
Страховые компании, продающие ДМС в России:
| Название страховой компании | Услуги по стандартному договору |
| Росгосстрах |
|
| Согаз |
|
| РЕСО-Гарантия |
|
| ЖАСО |
|
| Ингосстрах |
|
| Траховое общество ЖАСО |
|
Действует ли полис после увольнения
После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.
Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.
Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.
При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.
Основные субъекты системы ДМС
Основными субъектами ДМС являются:
- Страхователь — заключает договор и покупает полис ДМС. Как правило, страхователем может быть любой дееспособный человек, юридическое лицо или благотворительный фонд;
- Застрахованное лицо — человек, пользующийся услугами полиса ДМС (сам страхователь или другое физическое лицо, в отношении которого заключен договор). Им может стать как любой гражданин РФ, так и иностранный гражданин;
- Страховая компания (страховщик) – организация, имеющая лицензию на данный вид деятельности;
- Медицинские организации — ЛПУ, оказывающие услуги медицинского характера и имеющие лицензию на данную деятельность. Они заключают соглашения со страховыми компаниями.
Для частного лица:
- Застрахованный получает свободу выбора т. е. возможность самостоятельного выбора клиники, специалиста и предлагаемых услуг.
- Держатель полиса ДМС экономит своё время получая медицинские услуги высокого класса без стояния в очередях.
- Наличие оплаченного полиса ДМС на весь период страхует от повышения тарифов на услуги медицинских учреждений.
- Страховая компания самостоятельно занимается урегулированием претензий, возникших у пациента к медицинскому учреждению в период действия страховки.
- Возможность записи на прием к врачам в режиме on-line.
- Недостатком данного вида медицинского страхования для некоторых частных лиц может являться высокая цена.
Для работодателя:
- Эта форма страхования повышает лояльность сотрудников к своему предприятию и руководителю предприятия.
- Мотивация персонала.
- Появляется возможность четкого учета расходов на медицинское обслуживание.
- Возможность самостоятельного включения в полис тех или иных услуг.
- Возможность досрочного закрытия полиса в случае увольнения сотрудника.
- Компания, предоставляющая бесплатные полисы ДМС сотрудникам, имеет конкурентное преимущество.
- Уменьшение базы налогообложения.
- Минусами приобретения данного вида страховки является необходимость скрупулёзности при заключении договоров, дополнительный объем работы для бухгалтерии и высокая цена.
Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основные отличия:
- ДМС является личным выбором пациента, при этом ОМС является обязательным для населения.
- Условия ДМС определены страховыми компаниями, в случае ОМС они определены государством.
- Полис ДМС обеспечивает более широкий список предоставляемых медицинских услуг, чем полис ОМС.
- ДМС дает возможность самостоятельного выбора клиники, в то время как пациенты с ОМС получают медицинскую помощь в учреждениях, прикрепленных к их месту жительства.
- ДМС позволяет самостоятельно выбрать страховые программы, программы ОМС определены государством.
Получение дополнительных медицинских услуг по добровольно приобретенному полису происходит по инициативе физических или юридических лиц. Корпоративный договор подразумевает оформление договоров медицинского обслуживания в составе социального пакета. Полис ДМС от работодателя также имеет стимулирующую функцию, например, как и страхование автомобиля.
Сегодня каждый знает, что такое полис добровольного медицинского страхования. Главным отличием участия в контракте на предоставление услуг лечения и профилактики является перспектива получения полного обслуживания. Страховой случай по ДМС может и не наступить, поэтому физические лица сами редко обращаются за оформлением такого пакета. На практике чаще всего используется оформление подобных договоров на работе.
Преимущества оформления добровольной страховки
- Высокое качество предоставления услуг. Застрахованные лица получают возможность обслуживаться в клиниках по перечню, указанному в договоре со страховщиком. Клиентам таких компаний нет необходимости выстаивать в очередях. Они могут получать высококвалифицированную помощь на дому
- Выплаты по полисам добровольного страхования значительно превышают вознаграждения по ОМС. Таким образом человек действительно ощущает преимущества участия в программе, особенно в случае необходимости дорогостоящего лечения
- Финансовое обеспечение больных, участвующих в программе, происходит единовременно при наступлении страхового случая. При этом страхователь имеет полное право самостоятельно выбрать программу оказания услуг, отобрать только необходимые ему направления
- Участие в системе ДМС позволяет застрахованным лицам указывать расходы в годовой декларации. Предельный размер вычета по социальной программе составляет 120000 рублей или 15600 рублей к возврату